Tratamientos
Evaluación del dolor
El uso de los bloqueos simpáticos, particularmente está fundamentado en la evaluación del dolor, el cual puede o no ser solamente mediado por la actividad simpática.
La interrupción del sistema simpático tiene dos acciones:
interrupción de emergentes simpáticas preganglionares y postganglionares las cuales influyen en las neuronas afrentes primarias.
las afrentes viscerales de las estructuras profundas pueden ser bloqueadas; pudiendo usarse como una herramienta diagnóstica y pronóstica para determinar la naturaleza del dolor; y así la adecuada indicación de un procedimiento neurológico.
Tratamiento farmacológico del dolor
Los fármacos analgésicos se pueden clasificar en dos grandes grupos: opioides y no opioides. Analgésicos no opioides, antiinflamatorios no esteroides (AINE).
Tipos según su principio activo
Salicilatos: ácido acetilsalicílico, acetilsalicilato de lisian, diflunisal. Es el AINE más recetado. Indicado en dolor leve-moderado. También es un importante antipirético y antiagregante planetario. En niños puede causar el llamado síndrome de Reye, que consiste en encefalopatía y daño hepático cuando se administra en pacientes con infección por influenza, virus varicela-zoster y otros virus.
Paraaminofenoles: paracetamol. Es el analgésico más utilizado, muy útil en dolor levemoderado, y el antipirético de primera elección. Carece de actividad antiinflamatoria al no afectar a la síntesis de prostaglandinas.
Pirazolonas: metalizo. Analgésico y antitético. Su efecto analgésico es dosis dependiente. En varios países tiene un efecto restringido, debido a sus efectos adversos hematológicos.
Ácidos propiónicos: ibuprofeno, naproxeno. Son buenos antitéticos, analgésicos, antiinflamatorios y antiagregantes plaquetarios.
Ácidos acéticos: diclofenaco, ketorolaco, indometacina. Analgésico, antitético y antiinflamatorio. El diclofenaco tiene una especial acumulación en líquido sinovial.
Inhibidores selectivos de la COX: colecoxib, etirecoxib. Eficacia similar al resto de AINEs no selectivos, pero mayor seguridad gastrointestinal, debido a su especial selectividad por la COX-2.
Otros: ácidos antranílicos, ácido meclofenámico, ácido mefenámico, oxicams (piroxicam, tenoxicam) y ácidos nicotínicos (clonixinato de lisian, ácido niflúmico) (tabla 1).
Efectos secundarios
Sólo una de cada cinco personas sufre algún tipo de reacción adversa a los AINE. Las más importantes.
Gastrointestinales (GI): dispepsia, virosis, gastritis, epigastralgias y en casos extremos, úlceras sangrantes. La hemorragia digestiva es la complicación más temida, hasta en un 10% de los casos puede ser muy grave o incluso mortal.
Se consideran pacientes de riesgo:
Edad mayor de 60 años.
Antecedentes de úlcera gastroduodenal.
Historia previa de efectos secundarios tras la toma de AINEs.
AINEs a altas dosis o asociación con: otros AINEs, corticoides o anticoagulantes.
Pacientes portadores de enfermedades crónicas asociadas (del hígado, riñón, corazón, bronquios, etc.).
Alcohol y tabaco.
Renales
Agudas: hipoperfusión renal, retención de sodio, edemas, hipertensión arterial (HTA), necrosis vascular aguda.
Crónicas: nefropatía intersticial crónica, necrosis papilar.
Hipersensibilidad.
Reacciones pseudoalérgicas: no mediadas por mecanismo inmune. Erupciones maculopapulares, urticaria, angioedema, rinitis, broncoespasmo, diarrea, shock.
Reacciones alérgicas: mecanismo inmune.
Hematológicas: son raras. Entre ellas, hemólisis, agranulocitosis y anemia aplásica o hemofílica.
Analgésicos opioides
Su mecanismo de acción se basa en su unión a receptores opioides localizados en el sistema nervioso central y periférico.
Fármacos adyuvantes
Son aquellos cuya indicación principal no es el dolor, pero que su asociación a otros analgésicos aumenta la efectividad en el control del mismo. Nunca deben usarse aislados para estos fines, excepto ciertos fármacos destinados al tratamiento del dolor neuropático. En este grupo se incluyen antidepresivos (amitriptilina, imipramina…), antiepilépticos (carbamacepina, pregabalina…), neurolépticos (haloperidol, clorpromacina…), benzodiacepinas (alprazolam…), corticoides (dexametasona, prednisona…) y otros (calcitonina, ácido hialurónico, diacereína…).
Terapia Multimodal
Con esta terapia se precisan dosis menores de cada analgésico, y aunque en teoría con esto se disminuyen los efectos adversos de cada fármaco, se plantea que pudieran aparecer nuevos de esta asociación. Asociaciones:
AINE + AINE: no debe utilizarse (evitar potenciación de efectos).
AINEs y opioides.
Fijas: codeina/paracetamol, D-propoxifeno/ ibuprofeno, D-propoxifeno/dipirona, tramadol/paracetamol.
Variables: AINEs/opioides.
AINEs + sedantes: debe tenerse precaución al aumentar la dosis, puesto que podemos aumentar la sedación y no la analgesia.
AINE + anticolinérgico-espasmolítico.
Vías de Administración
Existen diversas vías de administración. Su elección dependerá principalmente del tipo de fármaco, aunque influyen también otros aspectos (necesidad de rapidez de acción, presencia de patología concomitante, anatomía de cada paciente).
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